附件一：贵州省高等学校学生及家庭情况调查表
学校：姓名学生本人基本情况身份证号码家庭人口数孤家庭通讯残□是□否单亲院（系）：性别政治面貌毕业学校□是□否专业：出生年月日年级：民族入学前户口□城镇□农村个人特长烈士子女□是□否
详细通讯地址邮政编码姓名年龄与学生关系联系电话工作（学习）单位职业（区号）年收入（元）健康状况
家庭成员
家庭人均年收入影响家庭经济状况有关信息
（元）。学生本学年已获资助情况：。
家庭遭受自然灾害情况：
。家庭遭受突发意外事件：
。。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：家庭成员失业情况：其他情况：。家庭欠债情况：。学生家庭或监护人经办人签字：学生家庭所在地乡、镇政府单位名称：（加盖公章）或街道办事处年月日
。
签章民政部门信息
学生本人详细通讯地址邮政编码
联系电话
（区号）
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印，请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
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