贵州省高等学校学生及家庭情况调查表
学校：
院（系）：
专业：
年级：
学生本人基本情况
家庭通讯信息
姓名身份证号码家庭人口数
孤残
□是□否
详细通讯地址
性别
政治面貌毕业学校
出生年月
单亲
□是□否
入学前户口
个人特长烈士或优抚对象子女
民族□城镇□农村
□是□否
邮政编码姓名年龄
与学生关系
联系电话工作（学习）单位
（区号）－年收入
职业（元）
健康状况
家庭成员情况
家庭人均年收入
（元）。学生本学年已获资助情况
影响家庭经济状况有关信息
家庭遭受自然灾害情况：
。家庭遭受突发意外事件：
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
家庭成员失业情况：
。家庭欠债情况：
其他情况：
。。。。
。
学
学生
学生家庭经办人签字：
签生章本
家长或监
所在地乡镇或街道单位名称：
人
护人
民政部门
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
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