附件一
贵州省高等学校学生及家庭情况调查表
填学校姓名学生本人基本情况身份证号码家庭人口数孤残家庭通讯□是□否单亲院系性别政治面貌毕业学校□是□否专业出生年月日入学前户口个人特长烈士子女□是□否年级民族□城镇□农村
详细通讯地址邮政编码姓名年龄与学生关系联系电话职业年收入元健康状况
家庭成员
工作（学习）单位
家庭人均年收入影响家庭经济状况有关信息家庭遭受自然灾害情况：家庭遭受突发意外事件：
元。学生本学年已获资助情况：。。。。。。经办人签字：
。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：家庭成员失业情况：家庭欠债情况：其他情况：
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡、镇政府或街道办事处年月日单位名称：（加盖公章）
民政部门信息
详细通讯地址邮政编码联系电话（）
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