学校名称：
姓名
民族
年级班级
家庭成员情况
姓名
普通高中国家助学金申请表
性别政治面貌
年龄
出生年月入学时间身份证号码与本人关系
工作或学习单位
家庭经济状况
户籍性质家庭住址及邮编家庭人口
总数
□农业□非农业
家庭年收入
主要收入来源联系电话人均年收入
申请国家助学金的主要理由
申请人签名：
年月日
班级审核意见
学校审核意见及公示结果
班主任签字：
年月日
负责人签字：
（公章）年月日
f学生家庭情况调查评议表
学校：
年级：
班级：
学生基本信息
姓名身份证号码详细通讯地址
性别
出生年月
民族
学号
户籍信息□城镇□县镇非农□农村
邮政编码
姓名年龄与学生关系
工作（学习）单位
职业年收入（元）健康状况
家庭成员情况
家庭经济信息
民政扶贫指标
家庭人口数：
；赡养人口数：
；
家庭人均年收入（元）：
；家庭主要收入来源类型：
；
家庭欠债金额（元）：
；欠债原因：
；
本人是否残疾：□是□否；残疾类别：□视力残疾□听力残疾□智力残疾□其他残疾；
是否孤儿：□是□否；是否单亲家庭子女：□是□否；父母是否丧失劳动能力：□是□否；
家中是否有大病患者：□是□否；是否烈士子女或优抚子女：□是□否；
家庭是否遭受自然灾害：□是□否；自然灾害具体情况描述：
；
家庭是否遭受突发意外事件：□是□否；突发意外事件具体情况描述：
；
家庭劳动力人口数：
；家庭成员失业人数：
。
是否建档立卡户：□是□否是否五保户：□是□否
是否低收入家庭：□是□否是否低保户：□是□否
其他：
。
该生家庭经济是否困难：
学生家庭所在
□是
□否
经办人签字：
地村（居）单位名称：委会（加盖公章）
学生家庭所在地县级民政部
门
年月日
该生家庭目前是否是低保家庭：
□是
□否
经办人签字：
单位名称：（加盖公章）
年月日
学生家庭所在地县级扶贫部门
该生家庭目前是否是农村建档立卡贫困户：
□是
□否
经办人签字：
单位名称：（加盖公章）
年月日
f学生陈述申请认定理由
注：可另附详细情况说明。
学生签字：
A．家庭经济特别困难□
民
推B．家庭经济困难
主
荐
□
陈
述
评
档
理
议
次C．家庭经济一般困难□
由
D．家庭经济不困难□
经评议小组推荐、认真审核后□同意评议小组意见。□不同意评议小组意见。调整为：
认
学
。
定
校
决
意
定
见
校长签字：
注：证明材料可附于表后。
年月日
评议小组组r