附表1：
耒阳市普通高中国家助学金申请表
学校名称：
学生姓名政治面貌电子学籍号
姓名
性别
入学时间
出生年月
身份证号
年龄
与本人关系
民族班级
年级班
工作或学习单位
家庭成员情况
1寸照片粘贴处
健康状况
家庭经济状况
户籍性质
家庭住址及邮编
家庭人口总数
申请国家助学金的主要理由
农业非农业
家庭年收入
主要收入来源联系电话
人均年收入
申请人签名：
年月日
班级推荐意见
班主任签字：
年月日
评审小组意见签名（五人以上）
学校审核意见及公示
结果
负责人签字：
（学校公章）
年月日年月日
填表说明：1、申请理由一栏应详细说明家庭经济困难情况，如：孤儿、残疾学生、低保户、父母双残或单残、父母一方已故或单亲困难家庭、父母丧失劳力、农村独生子女或双女户家庭、天灾人祸致贫、父母弱智或精神不正常、家庭成员因病致贫、人口较多致贫等，并提供相关依据和村委会或乡镇民政等部门出具的家庭经济困难相关原始纸质证明材料供学校核查复印存档；2、“班级和学校审核意见”一栏写应尽可能详细，班主任和校长需签字，并加盖学校公章。3、本申请表后要填写村（居）委会或乡镇（街道）民政等部门出具的家庭经济困难相关证明及复印学生户口簿与身份证复印件，否则不予受理资助。
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