附件4
海南省普通高中国家助学金申请表
学校名称：___________________________年级：______________________班级：_____________________
姓名学生
性别
出生年月
民族
家长或监护人联系方式
本人身份证
户籍
入学
基本号码
地址
时间
情况家庭人口数
现住址
户口
□城镇□农村
家庭经济困难类型
建档立卡贫困家庭学生：□是城乡最低生活保障家庭学生：□是城乡特困救助供养学生：□是家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是城乡低收入家庭学生：□是享受国家优抚抚恤的一至六级伤残军人子女：□是
孤儿：□是事实无人抚养儿童：□是困难职工家庭子女：□是烈士子女：□是因公牺牲军人子女：□是病故军人子女：□是
提供家庭经济困难类型证件原件给学校核实，复印件备案
附家庭经济
其他家庭经济困难学生：□是
困难学生认定申请表及
相关材料
申请国家助学金的主要理由
申请学生承诺对以上信息的真实性负责
学生确认签名：
年月日
班级审核意见
班主任签名：
年月日
学校审核意见及公示结果
负责人签名：
单位公章年月日
注：1本表用于普通高中国家助学金申请，可复印。2申请普通高中国家助学金主要理由这栏需学生本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真
实，如有虚假，愿承担相应责任。”
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