普通高中国家助学金申请表
学校名称姓名民族
性别
政治面貌
出生年月
入学
时间
照片
年级班级
姓名
家庭成员情况
年龄
与本人关系
身份证号码工作或学习单位
户籍性质
家庭经济状况
家庭住址及邮编
家庭人口总数
□农业□非农业
家庭年收入
主要收入来源
联系电话人均年收入
申请国家助学金的主要理由
学生家庭所在地乡镇（街道）民政部门审核意见班级审核
意见
学校审核意见及公示结果

申请人签名和联系电话：
家长或监护人签名
年月日
负责人签字
（公章）年月日
班主任签字年月日
负责人签字
（公章）年月日
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