姓名单位单位电话工号编号填表日期类别：上岗前（）
在岗期间（）离岗时（）
职业健康检查表
中华人民共和国卫生部印制
1
f姓名：
性别：
身份证号码：
婚姻状况：
总工龄：
接害工龄：
职业病危害因素种类及名称：
危害因素种类粉尘类
名
称
矽尘（）煤尘煤矽尘（）铸造粉尘（）水泥尘（）
陶瓷尘（）电焊烟尘（）铝尘（）其他粉尘（）
化学物质类
氯气（）二氧化硫（）氨（）硫化氢（）氮氧化合物（）一氧化碳（）二氧化碳（）苯（）甲苯（）二甲苯（）氯（）氯化苯（）正己烷（）汽油（）甲醇（）硫酸二甲脂（）氢氧化钠（）
物理因素类
高温（）高气压（）低气压（）局部振动（）
导致职业性眼病的危害甲醛、酚（）硫酸（）盐酸（）硝酸（）氮氧化物（）
因素
紫外线（）
导致职业性耳鼻喉口腔噪声（）疾病的危害因素
导致职业性皮肤病的危硫酸（）盐酸（）硝酸（）氢氧化钠（）乙醇（）甲醛（）害因素
生物因素
其他职业病危害因素
受检人签名年月日
用人单位签章年月日
2
f一、职业史（由受检者本人填写）
起止日期工作单位
车间
工种有害因素防护措施
二、既往病史
三、急慢性职业病史
病名：
诊断日期：
是否痊愈：四、月经史：
经期（初潮停经年龄）
周期
五、生育史：现有子女
人，流产
死产
次，异常胎
六、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸
不饮酒、偶饮酒、经常饮
七、其它
诊断单位：
次，早产次包天、共ml日、共
次，
年；年；
3
f八、症状
项目1头痛2头（晕）昏3眩晕4失眠5嗜睡6多梦7记忆力减退8易激动9疲乏无力10低热11盗汗12多汗13全身酸痛14性欲减退15视物模糊16视力下降17眼痛18羞明19流泪20嗅觉减退21鼻干22鼻堵23流鼻血24流涕25耳鸣26耳聋27口渴28流涎29牙痛30牙齿松动31刷牙出血32口腔异味33口腔溃疡34咽痛
年月日
项目35气短36胸闷37胸痛38咳嗽39咳痰40咯血41哮喘42心悸43心前区不适44食欲减退45消瘦46恶心47呕吐48腹胀49腹痛50肝区痛51腹泻52便秘53尿频54尿急55尿血56皮下出血57皮肤搔痒58皮疹59浮肿60脱发61关节痛62四肢麻木63动作不灵活64月经异常656667医生签名
有上述症状用“＋”表示，无症状用“－”表示
4
年月日
f九、体征项目
检查结果
检查医师（签章）
一般状况
一
般情
脉率
况
血压
次分mmHg
裸视力LR视力
矫正LR
晶体
眼底五
外耳
左官听
力右
鼻
口腔
咽喉
心r