设置医疗机构申请书
被申请机关设置单位（人）：联系人：
类别名称选址所有制形式经营性质床位（牙椅）申服务对象请诊疗科目：核定项目
投资总额：
f其他
提交文件目录：
⑴设置医疗机构申请书⑵诊所设置可行性报告及设计平面图⑶医疗机构注册登记书⑷诊所人员名册⑸设备清单⑹医疗机构规章制度⑺法人身份证件
设置单位（人）：
（章）
年月日
f附表2
设置医疗机构审核意见表
名称：选址：床位牙椅：服务对象：服务方式：所有制形式：经营性质：
诊疗科目：
f法定代表人主要负责人：备注
初审部门意见
签字
主管领导意见
签字
年月日年月日
局长核批
签字
年月日
f附件3
设置医疗机构批准书
批准文号字号
____________________
经核准同意按照下列事项设置医疗机构类别名称选址经营性质床位牙椅服务对象诊疗科目投资总额其他本批准书有效期至年月日止。
批准机关
章
年月日
注：本批准书已向上级卫生行政部门备案，上级卫生行政部门有权在30日内纠正本批准
f书。
附表4
设置医疗机构备案书
卫生厅（局）：
经我单位研究决定，设置一所为内部职工服务的医疗机
构，该医疗机构选址在
；投资总额
为
。请予以备案，并请核定以下项目：
类别：
名称：
诊疗科目：
其他
备案单位：年月日
（章）
f附表5
设置医疗机构备案回执
：
编号：
年月日报我厅（局）的《设置医疗机构备案书》收
到并已备案。
核定项目如下：
类别：
名称：
诊疗科目：
其他：
此复
卫生厅（局）（章）
年月日
f附表6
医疗机构设置备案处理意见书
卫生厅（局）：你厅（局）提交的关于设置审批的备案报告收悉，根据有关规定，提出如下意见：
签章：年月日
fr