附表1
设置医疗机构申请书
被申请机关设置单位（人）：联系人：
类别名称选址所有制形式经营性质申床位（牙椅）服务对象请诊疗科目
核
地址：联系方式：
定项
目
投资总额其他
f提交文件目录：⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺⑻
设置单位（人）：
（章）
年月日
填写说明：1被申请机关：填写设置审批机关；2设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3地址：填写设置单位人的法定地址，个人填写家庭地址；4类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5名称：填写申请的医疗机构名称；6选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9床位牙椅：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
f设置地的市卫生局意见
审查人员意见
主管领导意见
年月日（章）
签字：
年月日
f签字：
年月日
厅局长
核批
签字：
年月日
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