,实际上阳明腑实以肠为主。它作为病机分析,证候表现里热实互结以痞满燥实这四个字作为
f它证候的特点。所谓的痞是自觉症,满是他觉症,过去中医把这种痞、满、胀这些分得很清。所谓痞是自觉胸脘闷塞不舒,说“心下痞,按之濡”。“按之濡”就是没有抵抗感,完全是一种自觉症状,是一种闷塞不舒,按下去仍然是软的,是一种自觉症状。病人主诉讲出来。满那就是脘腹胀满,按之有抵抗感,那就是他觉症状。比较起来,医生诊断的时候他就有一种抵抗感,他觉症状,不是纯属自觉症状,这两个有区分的。由于初次读到方剂,学到方剂的同学有的时候一会痞一会满,弄不清了。这满过去分得更细了,左右攻撑作胀,上下攻撑作满。有抵抗感,他感觉左右很厉害,往往叫胀,上下作满,现在没有这样强调了。反正都是气滞,都是有抵抗感的他觉症状,以前胀满都还分,但现在痞和满应该分清了。燥指的燥伤津液,燥伤津液,首先就反应在肠中有燥屎,热实互结,是热和饮食糟粕这些互结,灼伤津液,使得这糟粕成为燥屎干结不下,主要形容其燥,津伤,舌苔黄燥,也是严重的。黄燥、焦黑都是指津伤的程度。热越重越津伤,体现出热邪和津伤的程度。痞满燥实的实,主要反应两个,一个大便秘结不通,一个腹痛拒按,脉实有力是佐证。佐证说明它正气不虚,因为正气虚了,单纯泻下不行了,要攻补兼施。所以痞满燥实四症俱全是大承气汤证的证候特点。这个是热实互结于胃肠这个主治。
f热结旁流证,表面上看起来,是下利清水,色纯青,其气臭秽,但是关键的这个鉴别诊断,脐腹疼痛,按之坚硬有块,而且往往脉实有力的。当然这是指的它没有伤津耗气,没有到邪实正虚这种程度了。热结旁流证是燥屎热实互结胃肠,但是热邪那作为仲景的《伤寒论》这个热还是外来的,太阳到阳明。如果胃肠没有燥屎,那是以阳明经热为主,表现有燥屎,它可以造成热实互结了。那热邪,邪迫津液,热邪逼迫津液下泄,随着燥屎形成,那热邪逼迫津液从热实互结那个结,燥屎的旁边流下,热邪逼迫。这个时候,下利清水,色纯青,这种伤阴更快,很快可以出现心神病变,或者筋脉失养,或者动风,或者热实内陷心包这类,窍闭神昏这类可以出现。所以说热结旁流证是很重的,到这个阶段,一般来说,损伤气阴很快,本质上还是热实互结。至于下利清水,这个是表面现象。用大承气汤治疗热结旁流证,泻下热结之后就消除了热邪逼迫津液下泻的这个原因。热实互结去掉了,那是一种“通因通用”的典型,所以往往r