家庭地址：
省（区、市）
户主姓名：
联系电话：
A1识别标准（单选）：□国家标准
A3贫困户属性（复选）：□扶贫户
A4
A5
序号
（一）
姓名
性别
家庭成员情况1
2
3
4
5
贵州省贫困户登记表
一、基本情况
市（地、州、盟）
县（市、区、旗）
镇（乡）
行政村
村民小组
开户银行：
银行账号：
□省定标准
A2计划生育户（单选）：□计生户
□非计生户
□扶贫低保户
A6公民身份号码
A7与户主关系
A8民族
A9A10A11文化在校生健康程度学生状况
A12A13劳动务工状能力况
A15
A16
A14是否参加是否参加城
务工时新型农村乡居民基本
间合作医疗养老保险
户主
f6789
年度A17家庭年人均纯收入（元）
G1务工收入（元）G2生产经营性收入（元）
（二）G3是否有贷款（元）收支情况A18各类补贴（元）
A18a领取计划生育金（元）A18b领取低保金（元）A18c领取城乡居民基本养老金（元）
A18d报销医疗费（元）
2013
2014
2015
2016（四）G4商品用经济作物面积（亩）
生产
G5生产用房面积（平方米）
条件情况
A28牲畜数量（头）
（五）参与产业化组织情况
A29是否参加扶贫互助资金组织：□是A30投入互助资金金额（元）A31是否参与农业合作组织：□是A32从产业中收益（元）G5龙头企业带动收益（元）
□否□否
（六）A33主要燃料类型：□柴草（农作物秸秆，干畜粪）
生活□煤炭□清洁能源□无炊用行为□其他（
）
fA19住房面积（平方米）
无房户本栏填