附件：
手足口病重症或死亡病例个案调查表
病例分类：①重症②死亡病例编号：
一、患儿及及其家庭的一般情况患儿姓名：出生日期年月性别：①男②女日（①阴历年龄岁cm月体重kg
②阳历）身高
分类：①散居儿童②幼托儿童③学生④其他家庭现住址现住地居住时间：户口类型：现住地类型：①农村家庭同住人口数家长姓名市年县（区）月③城区乡（镇、街办）村（小区）号（楼、号）
①常住人口（本地户口或居住时间≥6个月）；②流动人口（居住时间小于6个月）②城乡结合部
，其中14岁以下儿童数联系电话：
二、发病、就诊及治疗情况1、发病日期：2、初次就诊日期：年月年月日日初诊医院名称
初诊医院类型：①村（个体）诊所②乡镇（社区）医院③县医院④市及以上医院初诊是否诊断手足口病：0否3、诊断重症的日期：诊断重症医院名称诊断重症医院类型：①村（个体）诊所②乡镇（社区）医院③县医院④市及以上医院4、是否去村级（个体）医疗机构就诊：0否治疗时间：天1是，就诊日期：1是年月日年1是月日
是否诊断手足口病：0否1是
是否给药治疗：0否
给药途径：①口服②肌注③静点④肛门给药是否使用退热药物：0否药物具体名称是否使用地塞米松等激素类药物：0否药物具体名称是否使用抗生素药物：0否药物具体名称是否使用抗病毒药物：0否药物具体名称5、是否去乡镇（社区）医疗机构就诊：0否治疗时间：天1是，使用日期：1是，使用日期：1是，使用日期：
⑤其它年月日
1是，使用日期：
年
月
日
年
月
日
年
月
日
1是，就诊日期：1是
年
月
日
是否诊断手足口病：0否
是否给药治疗：0否1是
f给药途径：①口服②肌注③静点④肛门给药是否使用退热药物：0否药物具体名称是否使用地塞米松等激素类药物：0否药物具体名称是否使用抗生素药物：0否药物具体名称是否使用抗病毒药物：0否药物具体名称其它药物6、是否去县级医疗机构就诊：0否治疗时间：天1是，使用日期：1是，使用日期：1是，使用日期：
⑤其它年月日
1是，使用日期：
年
月
日
年
月
日
年
月
日
1是，就诊日期：1是
年
月
日；1是
是否诊断手足口病：0否
是否给药治疗：0否
给药途径：①口服②肌注③静点④肛门给药是否使用退热药物：0否药物具体名称是否使用地塞米松等激素类药物：0否药物具体名称是否使用抗生素药物：0否药物具体名称是否使用抗病毒药物：0否药物具体名称其它药物7、是否去r