附件4
手足口病个案调查表
编号：□□□□□□□□□□（按照国家标准编码：省编码＋市编码＋县编码＋病例序号）调查单位：_______________一、一般情况１．患者姓名２．性别３．出生日期４．职业年月日（3）学生（4）其他是否报传染病卡（1）否（2）是卡号□□□□□□□□
（1）托幼儿童
（2）散居儿童
５．工作单位（就读学校或托幼机构）６．监护人姓名：联系电话：７．现住址8．身高市厘米乡（镇、街办）体重公斤村（居）号与患儿关系（父、母、祖父母、外祖父母、其他）
9．有无既往病史（1）无（2）有，主要疾病二、发病及就诊情况１．发病日期２．初诊日期年年月月日日；初诊单位（省级市级县级乡级村级）
初步诊断：_______________________________３．临床症状：（１）轻型（２）重型４．是否住院治疗（1）否（2）是，如住院，则：41所住医院____________________42入院日期43入院诊断44出院日期45出院诊断5．预后：（1）痊愈（2）好转（3）未愈（4）死亡，死亡日期（5）其他后遗症①无②有，三、临床情况临床情况（一）临床表现1．发热（1）无（2）有，最高3．口腔粘膜上有无出现溃疡疱疹℃，发热持续时间天2．皮疹（1）无（2）有，如有，部位①手②足（1）无4．呼吸系统症状（1）无（2）有，如有请选择①流涕②咳嗽③咽痛④其他：__________________________5．消化系统症状：（1）无（2）有，如有请选择①恶心③腹痛②呕吐，如有，呕吐方式：①喷射性④腹泻⑤其他：_______________②非喷射性③不详；年月日时年月日年月日时
③臀④其他：_________________
（2）有
6．神经系统症状：（1）无（2）有，如有请选择
f①头痛②精神异常③嗜睡④肌体无力⑤肢体抖动⑥意识障碍⑦昏迷⑧惊厥7．心律失常：（1）无（2）有8．颈项强直：（1）无（2）有9．巴氏症：（1）无（2）有10．克氏症：（1）无（2）有11．布氏症：（1）无（2）有12．腱反射：（1）正常（2）亢进（3）减弱13．肌张力：（1）正常（2）亢进（3）减弱（二）辅助检查1．有无血常规检测：（1）无（2）有，有则：WBC（×104L），N（），L（）2．有无脑脊液检测：（1）无（2）有，有则压力（（）（2）有，表现为肌红蛋白酶Pa），外观（正常异常），细胞记数（个），蛋白（）糖含量
3．有无X线检查：（1）无
4．心肌酶谱：（1）无（2）有，肌钙蛋白酶
四、标本采集情况标本采集情况
实验结果标本类型送检标本编号采样日r