附件1
手足口病个案调查表
编号：
调查单位：__________________________
一、一般情况
姓名
性别
出生日期
年月日（阴阳历）
职业①散居儿童②幼托儿童③学生④其他
工作单位（就读学校或托幼机构）
家长姓名
家庭住址
省市
地市
县区
乡（镇、街办）
村（居）
号
家庭电话：
二、发病及就诊情况
1．发病日期
年月日
2．初诊日期
年月日；
初诊单位
单位级别：①省级②市级③县级④乡级⑤村级
初步诊断_______________________________
3．住院治疗（是否），如住院，则：
所住医院____________________，
入院日期
年月日，入院诊断
。
出院日期
年月日，出院诊断
。
病程
天。
4．预后：痊愈好转未愈死亡其他
；后遗症（有，
；无）
5．病例分类
①重症②普通
三、临床情况
（一）临床症状如有请打“√”
1．发热（有，℃无）；
2．皮疹（有，主要部位：
无）
3．口腔炎：口腔粘膜上出现红色溃疡型疱疹是□否□
4．呼吸系统：流涕□咳嗽□咽痛□其他：__________________________
消化系统：恶心□呕吐□腹痛□腹泻□其他：_______________
神经系统：头痛□喷射状呕吐□精神异常□嗜睡□意识障碍□昏迷□惊厥□
心血管系统：心律失常：有□无□
（二）体征
1．颈项强直：有□无□；
巴氏症：有□无□；
克氏症：有□无□；
布氏症：有□无□
2．腱反射：正常□亢进□减弱□；
肌张力：正常□亢进□减弱□
（三）辅助检查
1．血象：有，无。有则：WBC（
×104L），N（
），L（
）
2．脑脊液：压力（Pa），外观（正常异常），细胞记数（
个），
1
f蛋白（
）糖含量（
）
3．X线检查结果：有□，表现为
，无□
4．心肌酶谱：肌钙蛋白酶
肌红蛋白酶
四、流行病学资料
（一）患儿发病前7天内与其他手足口病、病毒性脑炎、病毒心肌炎、肺水肿等患者的接触史：
无□，有□。有则填写下表：
患者姓名
性别
年龄
与患儿关系发病时间
临床诊断
住院是否
备注
备注：1与患儿关系，指本调查患儿发病前与相关患者的关系。包括（填写）家人、亲戚、同班、同校、同村或其
他等关系。
2．临床诊断填写：手足口病、病毒性脑炎、病毒心肌炎、肺水肿等。
（二）患儿的密切接触者
密切接触者姓名性别
年龄与患儿关系
发病是否
发病时间
住院是否
临床诊断
备注：1密切接触者与患儿关系，填写家人、亲戚、同班、同校、同村或其它等关系。
2临床诊断填写：手足口病、病毒性脑炎、病毒心肌炎、肺水肿等。
（三）发病7天前r