附件3
手足口病重症病例个案调查表
病例分类：病例分类：①重症②死亡病例编号：病例编号：
一、患儿及及其家庭的一般情况患儿及及其家庭的一般情况患儿姓名：患儿姓名：姓名出生日期年月性别：性别：①男②女年龄阳历）日（①阴历②阳历）身高②幼托儿童③学生④其他幼托儿童镇乡镇、街道镇街道社区村社区社区门牌号）门牌号）门牌号cm体重kg
分类：散居儿童分类：①散居儿童
家庭原住址：安徽省毫州市州利辛县市家庭原住址：安徽省毫州市州利辛县市现住地居住时间：住地居住时间：年月，
户口类型：常住人口（本地户口或居住时间≥个月）流动人口（个月）户口类型：①常住人口（本地户口或居住时间≥6个月）②流动人口（居住时间小于6个月）；现住地类型：现住地类型：①农村②城乡结合部③城区家庭同住人口数家长姓名，其中14岁以下儿童数联系电话：联系电话：
二、发病、就诊及治疗情况发病、就诊及治疗情况及治疗1发病日期：_发病日期：_年_年_年年月___日日月___日日初诊医院名称初诊医院名称
2初次就诊日期：_初次就诊日期：
初诊医院类型：初诊医院类型：①村（个体）诊所②乡镇（社区）医院③县医院④市及以上医院个体）诊所②乡镇（社区）医院③初诊是否诊断手足口病：初诊是否诊断手足口病：0否1是3诊断重症的日期：诊断重症的日期：诊断重症医院名称诊断重症医院类型：诊断重症医院类型：①村（个体）诊所②乡镇（社区）医院③县医院④市及以上医院个体）诊所②乡镇（社区）医院③4是否去村级（个体）医疗机构就诊：0否1是，就诊日期：是否去村级（个体）医疗机构就诊：就诊日期：治疗时间：治疗时间：天是否诊断手足口病：是否诊断手足口病：0否1是年月日年月日
是否给药治疗：是否给药治疗：0否1是给药途径：给药途径：①口服②肌注③静点④肛门给药⑤其他是否使用退热药物：使用日期：是否使用退热药物：0否1是，使用日期：药物具体名称是否使用地塞米松等激素类药物：使用日期：是否使用地塞米松等激素类药物：0否1是，使用日期：塞米松等激素类药物药物具体名称是否使用抗生素药物：使用日期：是否使用抗生素药物：0否1是，使用日期：药物具体名称是否使用抗病毒药物：使用日期：是否使用抗病毒药物：0否1是，使用日期：药物具体名称5是否去乡镇（社区）医疗机构就诊：0否1是，就诊日期：是否去乡镇（社区）医疗机构r