诊断；其“主要症状（体征）及持续时间”原则上不用诊断名主诉不准确扣1分。称代替。现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方起病时间描述不准确或未记录有无诱因；以及主要症状面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病、体征的部位、时间、性质、程度、特点及其发展演变入情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、过程、伴随病情（症状）描述不清，每项扣1分。院发病后诊疗经过及结果、精神状态、睡眠和食欲、大缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征、发病后诊疗记小便、体重体力等一般情况的变化，以及与鉴别诊断经过及结果或者叙述不清的，每项扣1分。录有关的阳性或阴性资料等。缺一般情况描述或描述不完整扣05分。20分既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统遗漏一处（尤其与鉴别诊断相关的）扣05分。等重要的疾病史；手术、外伤史，重要传染病史，输血史；药物、食物过敏史；个人史（婚育史：婚姻、重要情况叙述不全不清或药物过敏史与首页不一致的，扣1分。月经、生育史）；家族史记录完整。体格检查、辅助检查项目、初步诊断、记录医师及审核医师签名等记录齐全，填写完整、正确；尤其与现遗漏一处扣05分。与本次疾病相关的重要情况未描述或病史及本次疾病相关的查体项目有重点描述，且与鉴描述不清扣1分。别诊断有关的体检项目充分；专科情况根据专科需要记录专科特殊情况。首次病程记录（8小时内）、上级医师首次查房记录（48小时）、有创检查（治疗）操作记录（24小时）、抢救记录（6小时）、手术记录（24小时）、无相应记录或未规定时限内完成的单项否决。日常病程麻醉记录（即刻）、出院死亡记录（24小时）等记录不符合规定时限的，每次扣2分。在规定时限内完成。按规定书写日常病程记录（病危随时记至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次）按规定书写上级医师查房记录（主治医师每周至少二未规定时限书写的，每次扣2分。次，科主任或副主任以上医师医师每周至少一次）。病程记录30分
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f项目分值与检查要求
检查扣分内容
扣分及理由
病首程病例特点照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳程提炼；或诊疗计划不具体；无患者病情评估的，每次记各级医师查房记录符合《三级医师查房制度》规定的（处）扣1分。上级医师查房记录不符合相应技术职务的录查房内容。查房内容，无分析讨论或分析讨论不够，或与首程内容30雷同的，每次（处r