医疗机构护理文书质量评价标准（100分）
项目
标准要求
分扣分标准
值
1、页面整洁、无漏项
2、文字表述准确，用医学术语，语句通顺，标点正确，无错别字
3、详细记录出入量，每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量
应及时准确记录实入量
4、输液及输血准确记录时间，液体、血液输入量
5、出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录毫升外，于病情栏内
危
注明量、颜色、性质
重患6、病情栏内记录患者24小时内病情观察情况、护理措施和效果
者护
7、记录体现专科特色，反映病人的心理状态，动态记录压疮患者的皮肤状况，15一项符合要求扣05分
理
体位及翻身情况
文
书8、白班（4pm）总结一次出入量，大夜班护士24小时总结出入量（7am），并电
脑登记在体温单的效应栏内
9、危重病人的记录要求除病情变化外，常规至少4小时记录一次，病情变化随
时记录，生命特征记录及时准确，记录时间具体到分钟
10、抢救危重病人未能及时进行护理记录时，应在抢救结束后6小时内据实补
记，并加以说明
11、护理记录应真实可靠与医疗记录相符
患1、眉栏应齐全，无漏项
者入
2、根据患者病情准确、及时、客观的评估患者情况
院3、根据患者病情准确、及时、客观的记录病情变化、处理措施及效果
评
估4、药物过敏试验阳性者，记录在护理记录单上
1、语句不通、未使用医学术语
及护
5、患者入院评估及护理记录单应由本院注册护士书写
一处扣05分
理记
6、首次护理记录应在病人入院后本班内完成，按需要给与特别指导和专科评
2、记录未体现病人重要病情
录
估，体现专科特色。
变化，扣1分。重要病情变
单
25
7、手术当日有术后记录，术后前三天每天至少记录一次，各种管路护理正确，
化无处理措施及效果观察
并正确记录引流液的颜色性状、引流量
扣1分
8、患者因各种原因离开病房，当班护士应追查其去向，在患者入院评估及护理
3、其余一项符合要求扣05
记录单做记录，并记录返回时间
分
9、患者出院时，护士长审核患者入院评估及护理记录单并签全名确认
10、自理能力单评估准确、客观
11、根据评分级别要求及时评估填写并给与相应的护理措施并签字
f1、页面整洁、无皱褶、破损
2、入院、出院、转入、手术分娩死亡时间请假外出等按要求填写
3、常规体温每日测试一次，输入电脑准确
4、新入、转入病人当日测体温、脉搏、呼吸、血压、体重、身高等并准确登记
电脑体温单上，以后每周至少有一次血压体重记录
5、r