××××医院医疗文书质量评价表
科室：病案号：病历评价者签名：患者姓名：性别：床号：○主（副主）任医师：○主治医师：住院医师：评价日期：2018年月
扣分及理由
日
项目分值与检查要求
检查扣分内容
逐项填写首页内容，不空项、漏项。一处未填扣05分凡“□”符号栏目填写相应数字代码；无相应内容可一处填写不符合要求扣05分填写的填“”。其他栏目填写内容应当完整、规范，符合相应标准。首页内容或数据准确，与病历内容保持一致。一处填写不一致扣1分病案首页及病历书写、管理基本原则10分严禁涂改、伪造病历记录有涂改或伪造行为的单项否决。病历修改应在错处划双画线，保持原记录清晰可辨，修改不规范（一页修改应不超过三处，并不超过20个注明修改日期及修改人签名字符）一处扣1分。各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不记录缺医师的亲笔签名或非本人签名的扣2分。得模仿或代替他人签名病历各种记录单眉栏填写齐全，患者一般信息记录准各种医疗文书、申请单等内容填写不完整或信息记录有确无误。各种申请单相关内容（病史、体检、辅检、误，一处扣05分。诊断及检查目的、部位等）填写准确、完整。医疗记录与护理记录内容相一致医疗记录与护理记录内容不一致的每项（次）扣1分。
病历内容应客观准确不得互相矛盾；医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致；病历中转抄的辅助病历记录内容不一致或互相矛盾的，一处扣1分。检查结果应与原报告单内容相一致。上级医务人员审查修改下级医务人员书写的医疗文书；科室质控人员依据《病历质量控制方案》进行质无上级医务人员审查修改或质控人员质控的扣2分。控。电子病历符合规范计算机书写病历因拷贝行为导致的原则性错误的单项否决。
运行病历按照《病历书写基本规范》规定的内容录入运行病历打印不及时的，一次（处）扣05分（入院记录并及时打印；出院病历应在3天内归档，特殊病历等重要文书书写录入超过规定时限按单项否决处理）；（死亡病历、典型教学病历）归档时间不得超过1出院（死亡）病历未按时归档的，一次（份）扣5分。周，并及时报病案室登记备案。
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f项目分值与检查要求
检查扣分内容
扣分及理由
入院记录（再次或多次入院记录、24小时内入院死亡无入院记录，或未在规定时限完成，或由非执业医师书记录、24小时内入出院记录）应在相应的24小时内写的单项否决。完。主诉简明扼要，不超过20个字，能导出第一r