学生健康档案表
建档日期：
年月日
姓名
学
班级
生
出生日期
基
通讯地址
本
父亲
资
母亲
料
其他联络人
□爷爷
（选其一或多选）
□外公
性别入学年份
□奶奶□外婆
身份证号
手机手机手机手机
班主任：籍贯学籍号
家庭电话
1、家长是否与学生同住一处，请在“□”内打“√”：是□否□
家2、目前居住：□家里□祖父母家□外祖父母家□其他亲友家□其他：
庭3、是否独生子女□是□否
情况4、每天睡眠时间：
小时
5、特殊情况：
同胞人数：人，其中兄最短小时，最长小时
弟姐妹
你现在的身体状况？请在“□”打“√”□一般□健康□重大疾病□重大伤害□特殊情况
血型：□A型□B型□AB型
□O型
□特殊血型
你现在或曾
疾病类别
有下列疾病□心脏病□肾病□糖尿病
吗？
□癫痫
□脑炎□高血压
□贫血
□白血病□血友病
学
□精神疾病□甲亢□输血史
生
□结核病□胃溃疡□哮喘
健
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
康
□其他：请注明疾病名称
史
□无疾病
手术史手术名称：
发生时间
目前状况
年月日
年月日年月日
□仍治疗中□已痊愈
年月日
□仍治疗中□已痊愈
家族遗传史遗传疾病名称：
药物或事物过敏史：过敏药物或食物名称：
残障者请注明部位：
本人承诺以上所填内容真实有效，如有虚假由此引发的一切，后果自负。
承诺
注：如情况有所变更，请变更后一周内通知班主任和学校。
家长签字：
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