学健康档案表
学校：
建档日期：年月日
编号：
姓名出生年月日：
性别
民族
年
月父亲姓名：
日学身分证号码：
生年级
班级
基籍贯：
省
本
资
会）
料
组。
区）乡（镇）
通讯地址：
身高：
体重：
联系方式：
母亲姓名：
联系方式：县（市
其它监护人：
村（居委联系电话：家长是否与学生同住一处，请在“□”内打
√
血压：
□是□否
肺活量：
视力：左
右：
一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。□健康□重大疾病□重大伤害□特殊疾病
二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。
□能□可以从事非剧烈体育运动□不能从事任何体育运动
既往病史和现病史
二、你□心脏病
□高血压□癫痫
学的孩子□肾病现在或□贫血
生曾有下□精神疾病
□脑炎□白血病□甲亢
□糖尿病□血友病□输血史
健列病症□结核病
□胃溃疡□哮喘病
康吗？□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
史请在□其它请注明疾病名称
“□”□手术史手术名称：
内打
√。未
做选择视为无□药物或食物过敏史病史。□过敏药物及食物名称：
□残障者请注明部位及级别：
首次发生时间
年月日
年月日
目前状况
□仍治疗
中
□己痊愈
□仍治疗
中
□己痊愈
家长（法定监护人）签字：
班主任签字：
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