学生心理健康档案表
个人简介
身体状况
姓名籍贯年，班级
血型既往病史身体发育状况家庭住址
性别民族性格
生理缺陷
出生年月政治面貌爱好特长联系电话消极心理
宗教信仰
家庭状况
学习生活状况
家庭人口
家庭联系
父亲
职业
母亲
职业
家庭其他成员情况
家庭经济年收入
家庭氛围
家长的教育方式
亲子关系
是否是单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
学年度
一
二
三
四
成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习动机
学习意志力
考试心理
是否独生子女文化程度文化程度
五
六
担任班干部职务
业余活动
睡眠状况
精神状态（心理倾向）
人际
与父母关系
关系状况
与老师关系与同学关系
成功经历
失败经历
困惑与烦恼
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。）
关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪关注。）
备注：1。学生要客观如实填写个人资料。2。学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。3。“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。
fffr