北河小学学生健康基本信息表
姓名：
班级：
性别
出生0未知的性别1男2女9未说明的性别□
日期
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人电话
常住类型1户籍2非户籍
□民族
1汉族2少数民族
□
血型1A型2B型3O型4AB型5不详RH阴性：1否2是3不详□□
文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中技校中专5大学专科及以上6不详□
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员
职业4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人
员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员
□
婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况
□
医疗费用1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗□□□
支付方式4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他
药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他
□□□□
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤
7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他
疾病
既
□确诊时间年月□确诊时间年月□确诊时间年月
往
□确诊时间年月□确诊时间年月□确诊时间年月
史手术1无2有：名称1
时间
名称2
时间
□
外伤1无2有：名称1
时间
名称2
时间
□
输血1无2有：原因1
时间
原因2
时间
□
家族史
父亲□□□□□□
母亲□□□□□□
兄弟姐妹□□□□□□
子女□□□□□□
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史1无2有：疾病名称
□
残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
6智力残疾7精神残疾8其他残疾
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1
f填表说明
1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，
可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日
（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单
位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与r