霍邱县三流乡中心学校学生心理健康档案表
个人简介
身体状况
姓名籍贯年，班级
血型既往病史身体发育状况家庭住址
性别民族性格
生理缺陷
出生年月政治面貌爱好特长联系电话消极心理
宗教信仰
家庭状况
学习生活状况
人际关系状况
家庭人口
家庭联系
父亲
职业
母亲
职业
家庭其他成员情况
家庭经济年收入
家庭氛围
家长的教育方式
亲子关系
是否是单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
个人评价
很好
较好一般较差
成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习动机
学习意志力
考试心理
业余活动
睡眠状况
精神状态（心理倾向）
与父母关系
与老师关系
与同学关系
是否独生子女文化程度文化程度
很差备注
成功经历
失败经历
困惑与烦恼
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。）关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪关注。）
备注：1。学生要客观如实填写个人资料。2。学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。3。“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。
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