抽样委托单
抽样单编号：工程名称种类名称混凝土试块出厂成型日期201057采用标准抽单位抽样人证书号样单位见证人证书GBT500812002进场适配日期养护条件标养检验项目见证
12
日期：
许家台社会主义新农村建设东区
抽样地点：现场现场使用部位标号等级C30
基础底板
规格尺寸型号100100100mm取样数量一组配合比编号
水泥
试样（件）编号
牌号结构方法
接头形式
生产厂产地操作者
质量证明书套筒检验编号
套筒尺寸外径长度锥度
代表批量
混凝土（砂浆）配合比砂石水掺和物外加剂粉煤灰
HP0800266
220
813
1014抗压
180
土工取样位置示意图
天津市东天建筑工程有限公司
天津市环外建设监理有限公司蓟县监理所
孙大为
委
单位委托人证书号委托日期
托
单位收样人检验编号报告日期
检
验
天津市东天建筑工程有限公司闫海忠
f抽样委托单
抽样单编号：日期：
工程名称种类名称混凝土试块
周良水苑一期住宅小区牌号结构方法
使用部位
（
200825号楼）基础底板规格尺寸型号
100100100mm生产厂产地操作者
抽样地点：
试样（件）编号质量证明书套筒检验编号外径套筒尺寸长度锥度
接头形式
标号等级
C30
出厂成型日期2008101采用标准抽单位抽样人证书号委单位抽样人
证书号委托日期
进场适配日期
养护条件标养
代表批量
取样数量一组
配合比编号水泥砂673
混凝土（砂浆）配合比
石
1097
水200
掺和物
外加剂966
粉煤灰
SK03001抗压
300
65
GBT500812002样单位见证人证书托单位收样人
检验编号报告日期
检验项目见证
土工取样位置示意图
天津泉州建设工程有限公司崔新营
天津市环外监理有限公司宝坻监理所
检
验
天津泉州建设工程有限公司崔新营
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