检　测　委　托　单
第1页共1页
合同登记号2014003016
送工程名称同济大学新建嘉定校区体育中心项目
样委托甲方同济大学
人见证单位上海天佑工程咨询有限公司
甲
见证人
见证人证书号
联系电话
方取样单位上海润玛建设工程有限公司
填
取样员
取样员证书号
联系电话
写检测方法□检测方指定　□客户指定
样品处理意见□废弃　□余样取回
取报告方式□自取　□邮寄　□其他：
其他要求
样品名称
混凝土立方体试件
唯一性标识号
规格、等级、牌号
生产厂家及备案证
C35、100mm×上海申昆混凝土
100mm×集团有限公司
120080877880
100mm
JC沪02
检测项目抗压强度
代表数量
100m
工程部位HA轴至117轴桩芯
所属大类及项目
结构材料混凝土抗
压
委托编号乙方填写
样品编号乙方填写
明细制作日期20140603、龄期28天、标准养护
类别
□送样　□抽样　□比对　□特殊或复杂（需另行评审）
承接人
检测偏离□无偏离要求　□有偏离要求（详见备注）
乙方填写样品外观检查□无异常　□有异常详见备注
分包项目
承接乙方信息
上海同济建设工程质量检测站联系电话：35013988邮编：200092地址：上海市杨浦区阜新路281号
附　加条　款
分包单位1对于送样检测，由取样员和见证人对样品的代表性和真实性负责；
　
2检测单位乙方仅对来样或甲方指定样品的检测数据负责；
3协议完成时间按乙方公示的承诺执行；
　
4收费按物价局有关规定执行；
原材料情　况
备　注
承接人：送样人：
委托日期：
第1页共2页
f样品编号乙方填写
实性负责；负责；
承接人：送样人：
委托日期：
第2页共2页
fr