混凝土试块检测委托单
工程编号：工程名称
委托编号：
委托单位
检测类别样品处置样品名称
□见证送检
□委托送检
□委托方取回□检测方按要求处理
□混凝土抗压试块
□监督抽检样品状态样品名称
□符合标准要求□不符合标准要求□混凝土抗渗试块
样品尺寸（mm）□100×100×100□
样品尺寸（mm）
□Φ175×Φ185×150
检验依据
GBT500812002
检验依据
GBT500822009
检验项目
抗压强度
检验项目
抗水渗透
见证单位
施工单位
联系电话
联系电话
本人见证员
对该委托检验试样的
真实性、代表性负责，如有假，本人愿意接受建设行
政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予
的处罚。
本人取送样员
对该委托检验试样的真实性、
代表性负责，如有假，本人愿意接受建设行政主管部门及其他有
关部门依据有关法律法规给予的处罚。
样品编号
工程部位
强度抗渗等级
成型日期
龄
样品数
期养护条件量（组）
委托受理人：
收样时间：年月日
说明：1、委托编号、样品编号和样品状态由检测单位填写，所有信息填写要求完整正确；2、不同样品种类的请分开填写；3、对本检验报告如有异议，应在收到报告5日内以书面形式向本单位提出。
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