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设置医疗机构申请书
被申请机关:
设置单位人:

址:
类别:
名称:
申选址:
请所有制形式:
核床位牙椅:定服务对象:内诊疗科目:容
投资总额:注册资金资本:其他:提交文件目录:(1)(2)(3)(4)(5)
设置单位人
(章)
年月日
f填表说明1、被申请机关:昆明市卫生局。2、设置单位(人):个人申请的填写申请人姓名,合伙申请的填写所有合伙人姓名(所有合伙人均应符合申请人条件),单位申请的填写单位名称。3、地址:填写申请人或主要申请人的联系地址和邮政编码。4、类别:参照卫生部《医疗机构基本标准(试行)》中医疗机构的类别;常用的类别有综合医院、中医医院、中西医结合医院、口腔医院、肿瘤医院、康复医院、妇幼保健院、医疗美容门诊部或诊所等;5、名称:申请营利性医疗机构名称由工商局核定,未经工商局核定的填写:待核定,申请内部医疗机构名称核定为:申请单位名称+类别。6、选址:申请设置的医疗机构的具体地址,无具体地址的应填写地址方位,应附方位图。7、所有制形式:非营利性医疗机构所有制形式应为全民、集体,营利性医疗机构所有制形式为私营、股份制、股份合作制、中外合资等;8、床位和牙椅:类别为医院、妇幼保健院和卫生院填写床位数量,设置有口腔科的医疗机构填写牙椅数量。9、服务对象:内部医疗机构填写内部,面向社会人群的医疗机构填写社会。10、诊疗科目:参照卫生部《医疗机构诊疗科目名录》填写,常用的诊疗科目有:预防保健科、内科、外科、妇产科、中医科、口腔科等,11、投资总额:应满足医疗机构运营并与提供的资信证明相符。个人或无上级主管单位的申请人应提供银行出具的资信证明。12、注册资金(资本):营利性医疗机构填写,由工商局核定,本表不填写,工商局核定完毕后报卫生局登记。13、经营性质:营利性或非营利性。14、其他:其他需要说明的问题。15、提交文件目录:向被申请机关提交的文件、证件等名称。
16、设置单位(人):申请人为单位的单位盖公章,个人申请的盖个人人名章,合伙申请的盖主要申请人的人名章。
f审查科室意见:
卫生行政部门受理意见
签字:盖章
主管领导意见:卫
生签字:盖章
局局长意见:
年月日年月日
签字:盖章
年月日
f申办医疗机构可行性分析报告
申办单位申办人负责人居住地址电话邮编
(章)(章)
申报日期
年月日1
一、申办单位(企事业单位、社团)情况
单位名称地址单位性质法人代表单位规模经营r
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