房记录首次查房记录未在48小时内完成首次查房记录有缺陷（每次）
危重病历缺科主任或副主任医师以上人员查房记录疑难病历缺科主任或副主任医师以上人员查房记录
1521乙级32次2332251项乙级2处53112乙级52部分1部分2乙级11项121项1处乙级乙级52处211处02项105处
使用电子病历的医院适用中等以上手术
日常查房记录未按照规定时限完成书写缺出院前上级医师同意出院记录手术相关记录：择期手术缺术前小结缺术前讨论缺术前第一手术者查看病人的记录缺术前麻醉师查看病人的记录缺麻醉记录单麻醉记录有缺陷缺手术记录手术记录内容有明显缺陷手术记录未在术后24小时内完成缺术后当天病程记录术后病程记录有缺陷缺术后连续3天病程记录（每缺一天）缺术后3天内上级医师查看病人的记录
病程记录
内容包括：主诉、入院
缺出院（或死亡）记录未在出院后24小时内完成出院记录书写出院（死亡）记录缺某一部分内容出院（死亡）记录某一部分内容不全出院记录缺医师签名缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单
出院记录
10分
情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱
住院48小时以上要有
住院超过48小时缺血尿常规化验结果或有入院前半月内门诊常规化验结果，但未抄写或抄写不全有医嘱缺辅助检查报告单
病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单
辅助检查
血尿常规化验结果。输
5分
血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV
缺病理报告单（出院时病理报告未回除外）已输血病历缺输血前相关检查结果报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记
1字迹清晰、无错别字、自造字，不允许有任何涂改。
有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误
缺整页病历记录造成病历不完整有两处以上明显涂改在病历中摹仿他人或代替他人签名字迹潦草难认或有三处以上错别字正常修改明显影响病历整洁签名潦草不能辨认病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等）用非蓝黑墨水或碳素笔书写缺医嘱时间
基本要求及医嘱单5分
2打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。3签名要能辨认。4医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明
f下达时间，应当具体到分钟。手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、
医嘱单缺医师签名医嘱中有非医嘱内容
缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名
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