住院病历质量评价标准
科室：
患者姓名：
住院号：
经治医生：
评定医生：
项目内容分值
检查要求
扣分标准
扣分分得分
一般项目
1一般项目填写齐全、准确
缺项或写错或不规范
05项
1简明扼要，不超过20个字，能导出第一主诉超过20个字、未导出第一诊断
2
主诉22主要症状及持续时间，原则上不用诊断主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发
名称代替
现有症状的
1
1现病史与主诉相符
现病史与主诉不相关、不相符
2
2起病时间与诱因
起病时间描述不准确或未写有无诱因
1
3主要症状、体征的部位、时间、性质、部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不
现病8程度描述；伴随症状与体征
清楚
1项
史
4有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征
1项
5疾病演变情况，入院前诊断治疗经过及疾病演变情况或入院前诊断治疗经过，未描
效果
述或描述有缺陷
1项
6一般情况（饮食、睡眠、二便等）
一般项目未描述或描述不全
1
既往史
1既往一般健康情况、心血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史
缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的
32手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术、外伤史，传染病史，输血史
3药物过敏史
缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致
1项1项
1
入院记录
个人史
1
1记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及不洁性生活
缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史
2婚育史：婚姻、月经、生育史
婚姻、月经、生育史缺项或不规范
0505
25分
1记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向缺遗传史
1
家族史
1
的病史及类似本病病史
如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员
2直系家族成员的健康、疾病及死亡情况
家庭中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况
0505
1项目齐全，填写完整、正确，心界及某头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺
些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图表任何一项；明显扩大的心界、明显肿大的肝1项

脾、明显的腹部包块未用图表示
体格检查
52与主诉现病史相关检查项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分
与本次住院疾病相关查体项目不充分，填写完整、正确，心界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图表
2项
3专科检查情况全面、正确（限有专科要专科检查情况全面；应有的鉴别诊断体征未
求的病历
记录或记录不全
2项
辅助检查
1
记录与本r