至少3天记录一次病程记录。病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见。3上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别4上级医师日常查房记录要求：病危患者每天、病重病人至少3天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房记录。对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。
11105项21项205处313乙级
缺首次病程记录或首次病程记录中缺中医辩证辨病依据、西医诊断依据或鉴别诊断、诊疗计划。病程部分：未在患者入院8小时内完成首次病程记录首次病程记录缺某一部分首次病程记录某一部分书写有缺陷未按规定书写日常病程记录病程记录中重要的病情变化未记录病程记录中重要的治疗措施未记录病程记录中对病情变化缺分析及相应的处理意见病程记录中未反映更改重要医嘱的理由缺对检查结果异常的分析及相应处理意见病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况有抢救医嘱缺抢救记录未在6小时内补记抢救记录抢救记录内容有缺陷死亡病历缺死亡前的抢救记录缺交（接）班记录交（接）班记录有缺陷未在规定时限内完成交（接）班记录缺转出（入）记录转出（入）记录有缺陷未在规定时限内完成转出（入）记录缺阶段小结阶段小结有缺陷缺会诊记录单会诊记录有缺陷病程记录未反映会诊意见及执行情况缺特殊检查（治疗）操作记录特殊检查（治疗）操作记录有缺陷缺出院前一天病程记录缺死亡讨论记录
52部分1部分1次2次2次2次2次2次2次2次2次
指病情变化、抢救措施、参加抢
病程记录40分
1部分乙级3次1处2次3次1处2次3次22次1处15213
救人员姓名职称
住院天数≤37天可无阶段小结
f5术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录：术前一天病程记录；术前小结；中等以上的手术要有术前讨论。手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后24小时内完成。术后首次病程记录要及时完成；术后需连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。
死亡讨论记录有缺陷上级查房：缺上级医师首次查r