关于印发《住院病历质量评价标准（试行）》的通知赣卫医字2009110号
各设区市卫生局、省直省管医疗机构：为进一步提高我省住院病历书写质量，强化住院病历书写内涵，针对当前住院病历质量新要求及我省住院病历质量中存在的问题，根据卫生部和国家中医药管理局《医疗机构病历管理规定》及《江西省〈病历书写基本规范（试行）〉实施细则》，我厅重新修订了《住院病历质量评价标准（试行），现印发给你们，请遵照执行。》附件：住院病历质量评价标准试行
江西省卫生厅二ＯＯ九年十月十日
主题词：医政
病历质量
评价标准
通知
抄送：卫生厅医政司江西省卫生厅办公室2009年10月10日印发共印30份
f住院病历质量评价标准试行
医院：项目名称分值科室：检查要求1、各项目填写完整、正确2、疾病诊断名称及手术名称规范3、诊断正确诊断符合率①入院与出院诊断符合②术前与术后诊断符合③临床与病理诊断符合一般项目齐全、填写正确l、主要症状或／和体征明确2分2、发生时间确切1分1、起病时间与诱因1分2、主要症状的特点：部位、时间、性质、程度、缓解方法等2分3、病情变化及疾病发展情况2分4、伴随症状：时间、特点与演变2分5、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征1分6、入院前诊治经过1分7、一般情况饮食、大小便、精神、睡眠等1分8、与本病虽无紧密关系，但仍需同时治疗的疾病1、既往一般健康情况、重要的疾病史1分2、预防接种及传染病史；手术、外伤、输血史1分3、药物过敏史1分l、个人史1分2、婚育史：婚姻、月经、生育史1分l、与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史2、直系家族成员的健康、疾病及死亡情况主管医师：病人姓名：评价标准住院号：得分：扣分及理由
病历首页10分
10
一般项目主诉
l
※※入院记录30分
3
1、漏项或填写不符要求扣05分／处住址未详细到门牌号或村、缺身份证号码，扣1分2、名称不规范每处扣1分3、诊断一处不符合扣1分①入院与出院诊断符合查入院记录②术前与术后诊断符合查手术记录③临床与病理诊断符合查检查报告单或手术记录及病理报告单1、姓名、年龄、性别、地址四项中有一项缺或错写，此项不得分；2、其它项目有缺或错写扣05分1、症状描述不当或不能导出第一诊断，扣1分2、时间用量词并与现病史相符，不符合扣1分3、主诉过繁，超过20个字扣1分17、按检查要求缺项扣相应分值，项目描述缺陷扣05分处8、两个以上r