情后认为不宜减量，未采纳临床药师的建议，同时调整治疗方案，在原治疗方案的基础上给予了改善睡眠的药物——舒眠胶囊12gpoBid1晚，1睡前。患者血钾及电解质：钾离子：32mmolL，钠；1330mmlL，氯：927mmolL，钾、钠、氯离子均低，给予补充电解质治疗。第10天患者一般状况较差，述胸闷、气短较前减轻，睡眠较前未见改善，仍有咳嗽、咳痰，体温365℃。口唇及甲床未见发绀体温，365。血糖空腹77mmolL三餐后血糖分别为
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f96mmolL101mmolL、92mmol。双肺叩诊过清音，听诊双肺呼吸音低，双肺可闻及湿性音，心率115次，双下肢轻度水肿。临床药师根据患者的上述情况，考虑患者睡眠不佳与茶碱的浓度有关，查房后，去患者的病房，再次与患者就患者的病情及既往用药进行更为细致的沟通，经沟通得知：患者既往在家也在也曾使用氨茶碱，用法用量为025gpoBid，患者疾病情况较入院前明显减轻，但目前的睡眠状况较入院时未见好转，且有所加重。氨茶碱为乙二胺和茶碱的复合物，含茶碱77－83，经计算患者使用的氨茶碱中茶碱的用量为018g左右，较目前的用量低，且患者此次入院后在使用激素－－甲泼尼龙进行抗炎治疗，该药可降低茶碱的浓度升高
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，患者同时尚在使用抗真菌药氟康唑，该药亦可使茶碱血药浓度升高
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，综合考虑上
述因素后，临床药师建议医生调整治疗方案，将茶碱的浓度调整为01poBid，医生综合考虑后，认为患者出现睡眠差的原因注意是其肺源性心脏病引起，考虑暂不调整茶碱缓释片的剂量，继续观察。患者目前感染症状改善，且胸闷、气短现象宜有所改善，与医生讨论后一致仍为，可调整泼尼松片的用量从30mg调整为20mgpoQd。第12天，患者仍有咳嗽、咳痰，但较前减轻，痰较前易咳出，双下肢仍有轻度水肿，夜间不能平卧休息，心率：100次分，患者体温回复正常，肺部音较前明显减少。血糖：空腹74mmolL三餐后血糖分别为98mmolL87mmolL、94mmol。昨日血常规示：1281×10，中性粒细胞百分比931，生化示：肝肾功能正常。临床药师认为患者整体症状明显改善，虽于4天前给予了改善睡眠的药物，患者的睡眠依然没改善，至夜间不能平卧休息，与患者体内茶碱浓度过高有很高的相关性，由于药物相互作用及老年代谢减慢，患者体内的茶碱浓度积蓄，导致茶碱中毒有关，与医生讨论后，医生接受临床药师的建议，调整茶碱浓度，改为01poBid。第14天患者的睡眠有所改善，但仍有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，但较前减轻胸闷。气短较前改善，体温368℃，心r