8℃，心率118次分，血压：16078mmHg血糖：262mlL。口腔粘膜白苔，考虑可能与患者老年人，及使用广谱抗菌药、和激素治疗引起真菌感染有关，预防给予大蒜素漱口治疗真菌感染，待痰培养的结果出来后，根据痰培养的结果，调整抗感染治疗的药物。第4天：患者述仍咳嗽、咳痰，痰中带血，暗红色，较前易咳出，量少，胸闷、气短仍较重，食欲较前好，睡眠仍差。体温365℃，心率112次分，血压：13576mmHg血糖：224mlL痰培养结果示：白色念珠菌。痰涂片示：大量G球菌、G杆菌感染。患者入院后监测随机血糖，提示血糖仍高，临床药师考虑到血糖升高可能与患者使用了激素－甲泼尼龙及由于痰热清为中药制剂必须使用5葡萄糖做为溶媒有关，建议给予短效的－胰岛素控制患者血糖，医生采纳了临床药师的建议，在既往用药的基础上加用胰岛素6u，与每日三餐前给药，以控制患者血糖。患者睡眠仍差，临床药师考虑是与患者使用氨茶碱有关，患者老年人、肺炎、心功能不全，茶碱的半衰期延长，导致茶碱的血药浓度升高，建议医师减少氨茶碱的使用量，医师综合考虑后，认为不宜减量，未采纳建议。加强观察患者的病情变化，如睡眠仍无改善，继续建议医师调整给药剂量。第6天：患者仍有咳嗽、咳痰，痰中带血，体温36℃，胸闷、气短仍较重，睡眠较差，心率105次分。双下肢水肿。听诊，肺部湿罗音仍有。心脏仍有杂音。血常规：WBC1047×10，中性粒细胞百分比837。血糖：122mlL。痰培养示：白色念珠菌感染。临床药师的监护计划与医生治疗方案一致监测患者空腹和三餐后2h监测血糖。患者诉睡眠情况仍差，医生考虑为心功能不全所致，故当日临时加用呋塞米利尿减轻心脏负荷，西地兰增强心肌收缩力，改善患者的心功能，改善患者的胸闷、气短等症状。要考虑氨茶碱引起的不良反应有关。由于使用了排钾利尿药，监测患者的血钾及电解质。考虑到患者既往有过陈旧性肺结核史，调整激素，改为泼尼松片，30mgpoQd，并根据病情逐渐调整直至停药。两次痰培养的结果均示有真菌感染，加用氟康唑抗真菌治疗。第8天：患者述睡眠仍差，胸闷、气短仍较重，体温36℃，心率105次分。双肺仍可闻及湿性音，心率100次，医生加用舒眠胶囊改善患者睡眠。医师考虑患者的睡眠差，考虑患者心功能仍未能有效改善，为减少液体的摄入量，调整氨茶碱为茶碱缓释胶囊，02poBid，临床药师考虑患者为高龄老人，机体代谢减慢，宜将茶碱缓释胶囊的量改为01poBid，医生综合考虑后认为患者目前的病r