率90次，患者整体状况改善，抗感染采用降阶梯治疗，抗感染药调整为头孢唑肟。明日起调整泼尼松片的用量从20mg调整为10mgQd。第18天，患者仍有咳嗽，为阵发性咳少量白色泡沫痰，饮食睡眠可，仍有咳嗽、咳少量泡沫痰，口唇甲床无发绀，听诊双肺呼吸音稍低，双下肢无明显水肿。心率96次，体温366度。血常规示：86×10，中性粒细胞百分比675，血糖：空腹70mmolL三餐后血糖分别为82mmolL、90mmolL、84mmol。患者病情明显改善，调整泼尼松片的用量从10mg调整为5mg，poQd继续用5天，改用盐酸氨溴索10mlpoTid、莫西沙星04gpoQd，序贯治疗出院居家巩固治疗。患者出院教育：嘱患者出院后加强营养，多进行缩唇呼吸锻炼腹肌，按时服用药物，噻托溴铵要规律服用，持低流量的家庭氧疗，以改善COPD症状，定期复查血糖。5讨论通过对该病例所做的全程药学监护，临床药师对特殊人群的用药有了进一步的认识，老年人代谢减慢，药物的用量较成年人宜进行减量为常用量的12～23。药学监护计划必须在全面了解患者情况下制定，监护的内容须实际、具体并具有可行性
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同时不能为患者增加额外的
经济负担。如要监测茶碱的安全性可以制定每日观察患者消化系统及神经系统症状若有异常综合考虑后，如茶碱浓度升高的可能性大时，可先降低茶碱的用量，观察患者相关症状是否有所改善，必要时监测茶碱的血药浓度。及时与患者就患者的症状、既往疾病、既往用药史进行细致的沟通，可为临床药物治疗提供详细信息，通过与医生的及时沟通、讨论，从疾病本身、
f患者的自身状况、以及患者的既往用药史综合考虑，结合临床药师的专业知识，对患者的治疗方案进行优化，以提高药物治疗的疗效，为患者提供最佳的药物治疗方案，最大的发挥临床药师的作用，得到临床医师的认同，成为临床治疗团队中的一员。COPD患者多为老年人，且多同时患有多种疾病，使用多种药物，有时会多达10种以上，药物的相互作用多，尤其此类患者多会使用氨茶碱、茶碱，该药与许多药物有相互作用，作用的结果多为使茶碱清除率降低，血药浓度升高，不良反应增加，且有些不良反应与疾病本身引起的症状有些相似，更增加了识别难度，而医生多对疾病本身、疗效关注的比较多，对药物的相互作用及不良方应关注较少，做为临床药师此时宜多关注药物的相互作用及不良方应，并及时与医生沟通、讨论，调整茶碱的剂量，使茶碱的血浓度维持在有效治疗浓度，必要时予以茶碱血药浓度监测，优化治疗方案，促r