债权申报表
债权人编号（管理人填写）：
债权人名称（姓名）法律文书送达地址
法定代表人邮政编码
委托代理人
代理权限特别授权
联系电话
电子邮箱
债权人性质
□1、自然人
2、机构□
担保人名称：
有无财产担保
1、无□
2、有□
金额：
□□□担保形式：1、抵押
2、质押
3、其它
□有无判决、裁定、调解
或仲裁裁决
1、无
□2、有（案号：
）
本金
元
利息
元
年月日计算至年月日
申报债权金额（元）
诉讼费
其它
合计
元
债权形成基本情况（包括但不限于债权形成的时间、原因、过程等）：
公章：（签字）：
年月日
注：1本债权申报表不构成无效债权（包括但不限于已过诉讼时效的债权等）的重新有效确认。2申报债权人已全面、完整知晓本次债权申报的有关要求并保证提供资料及情况的真实、合法、完整。否则，一切法律责任和后果由申报债权人承担。3申报债权人的地址、联系人、联系电话必须填写，并保证真实准确，如有变更应及时书面通知管理人。否则，一切法律责任和后果由申报债权人承担。
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