深圳市XXX有限公司破产重整案
破产债权申报登记表
案号：（20XX）深中法破字第X号
债务人债权人名称债权人基本情况联系地址法定代表人开户银行及账号姓名特别授权委托代理人基本情况性别职务电话及邮箱债权本金申报债权总额债权利息诉讼费用申报债权性质债权发生时间身份证号码联系地址工作单位职务邮政编码联系电话
债权申报编号：【
】
有无特定财产担保财产担保情况财产担保方式担保财产有无涉诉（仲裁）债权涉诉（仲裁）情况有无生效裁决是否已申请执行已执行金额其他情况
【】有【】抵押
【】无【】质押【】留置
【】有【】有【】是
【】无【】无【】否
备注
1、债权有多笔组成的，请在证据中附计算清单2、提交材料的纸张规格应为A4纸，书写均应使用蓝、黑碳素墨水，或直接打印。
债权人：（个人签名单位盖章）
法定代表人代理人：（签名）申报时间：年
月
日
告知：1、债权人为个人的请在姓名后注明居民身份证号；2、联系方式、地址将用于向债权人寄送文书、发出通知等，请保证联系信息准确、清楚，若联系信息变更请及时书面通知管理人，因债权人所提供的联系信息有误造成其权益受损等法律后果由债权人自行承担。
fr