√姓名：张三
高血压患者随访服务记录表（填写不能有空项）
√编号：□1□1□1□1□1□2□2□2（按照居民健康档案填写简要说明）
√随访日期
√随访方式√1无症状
症2头痛头晕
3恶心呕吐
状4眼花耳鸣
5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿
血压（mmHg）
√体重（kg
体体质指数（BMI
（kgm2）
征
心率
（次分钟）
其他
2018年3月1日
1门诊2家庭3电话□1
□□□3□□□□□
其他：有请注明
16595控制不满意）85／83
294／28778
2018年3月13日
1门诊2家庭3电话□1
□□2□□□□□□
其他：
13580（满意）83／80287／27780
2018年6月17日
1门诊2家庭3电话□1□1□□□□□□□
其他：
13585（满意）81／78
280／26976
2018年9月23日
1门诊2家庭3电话□1□1□□□□□□
其他：
13085（满意）80／78
277／2788
日吸烟量（支）20／15
15／10
15／10
12／8
日饮酒量（两）5／3
生活方
运动
3次周30分钟次4次周40分钟次
式指
摄盐情况（咸淡）
轻中重√／轻中重
导
心理调整
1良好2一般3差
遵医行为
1良好2一般3差
3／24次周40分钟次5次周45分钟次
轻中重√／轻中重
1良好2一般3差1良好2一般3差
3／25次周40分钟次6次周45分钟次
轻中√重／轻中重
2／1
6次周40分钟次7次周45分钟次
轻中√重／轻中重
1良好2一般3差□11良好2一般3差□11良好2一般3差□11良好2一般3差□1
√辅助检查
√服药依从性
√药物不良反应
√此次随访分类
√药物名称1
用
用法用量
1规律2间断3不服药
□21无2有□2
1控制满意2控制不满意3
□不良反应4并发症2
复方降压片
1规律2间断3不服药□1
1无2有□1
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□1
复方降压片
1规律2间断3不服药
□1
1无2有□1
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□1
复方降压片
1规律2间断3不服药□1
1无2有□1
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□1
复方降压片
每日3次每次1片每日3次每次1片每日3次每次1片每日3次每次1片
随访方式，每年至少四次面对面随访（门诊、家庭）
根据血压测量的要求，按照实际测量结果填写；血压一次控制不满意，两周内增加随访；两次问题控制不满意建议转诊，转诊后两周内随访情况；
体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者r