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高血压患者随访服务记录表
姓名:
随访日期随访方式
1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿血压(mmHg)体重(kg体质指数(BMIkgm2)心率(次分钟)其他/次周次周轻中重//分钟次分钟次/轻中重次周次周轻中重//分钟次分钟次/轻中重次周次周轻中重//分钟次分钟次/轻中重日吸烟量(支)
编号□□□□□□□□
年月日年月日年月日年月日
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症状
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体征
(两)/生日饮酒量次周分钟次活运动次周分钟次方式摄盐情况轻中重/轻中重指(咸淡)导心理调整1良好2一般3差□遵医行为辅助检查服药依从性药物不良反应此次随访分类药物名称1用法用量每日每日每日每日次次次次每次每次每次每次1规律2间断3不服药□1无2有□1控制满意2控制不满意3不良反4并发症□1良好2一般3差□
1良好2一般3差□1良好2一般3差□
1良好2一般3差□1良好2一般3差□
1良好2一般3差□1良好2一般3差□
1规律2间断3不服药□1无2有□1控制满意2控制不满意3不良反4并发症□每日每日每日每日次次次次每次每次每次每次1
1规律2间断3不服药□1无2有□1控制满意2控制不满意3不良反4并发症□每日每日每日每日次次次次每次每次每次每次
1规律2间断3不服药□1无2有□1控制满意2控制不满意3不良反4并发症□每日每日每日每日次次次次每次每次每次每次
用药情况
药物名称2用法用量药物名称3用法用量其他药物用法用量
f转诊
原因机构及科别
下次随访日期随访医生签名
附件
2型糖尿病患者随访服务记录表
姓名:
随访日期随访方式1门诊2家庭3电话□1无症状□□□□□□□□2多饮其他3多食症4多尿5视力模糊状6感染7手脚麻木8下肢浮肿9体重明显下降血压(mmHg)体体重(kg)
1触及正常
编号□□□□□□□□
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其他
其他
其他

□1触及正常2减r
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