附件4：四川省住院病历质量评价标准
科室：
项目
病案号：基本要求
住院医师：
主副主任医师：缺陷内容扣分分值单项否决丙级1项05项252项52项1项2项2项205项05项
1首页项目填写完整、正确、规范2患者基本信息完整、正确、规范3门（急）诊诊断、出院诊断、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照4出院诊断确切、依据充分，主次排列有序5手术及操作名称正确、主次排列有序病案首页106入院时情况、出院情况按要求填写7药物过敏、血型，输血反应、输血品种逐项认真填写
1★首页空白2患者基本信息错填或漏填3患者基本信息填写不规范4门（急）诊诊断漏填或错填5出院主要诊断错填6出院其他诊断漏填或错填7主要手术操作名称漏填或错填8其他手术操作名称漏填或错填9入院、出院情况漏填或错填10药物过敏、血型、输血反应漏填或错填11麻醉方式、切口愈合等级漏填或错填12有病理报告，主要病理诊断漏填或错填
8麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写9有病理诊断报告首页应填写
10医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲13首页医师未签名或签名错误自签名11首页其他项目填写完整规范，如：诊断符合情况14首页其他项目未填写、填写错误或填写不规范、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限。12首页费用信息准确、完整15首页费用信息漏填或错填
05项
第1页
f项目
基本要求1主诉要突出病人主要症状体征持续时间，简明扼要，能导出第一诊断
缺陷内容1★无入院记录（或再入院记录）2入院记录（或再入院记录）未在患者入院后24小时内完成。3★非执业医师书写入院记录无上级医师签名4主诉描述错误或与现病史不符
扣分分值单项否决丙级乙级单项否决丙级322乙级22232222222252
2现病史必须与主诉相关、相符；能反应本次疾病1发病情况：起病时间、缓急、有无发病原因和诱因2主要症状特点、发生的部位、性质、持续时间、程度及病情变化的发展情况。
5现病史记录不全6现病史陈述者未签字7无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者8发病的时间未记录9起病缓急描述不清10未按疾病发生的先后顺序描述主要症状的部位或欠缺1112未描述与本次入院有关的重要的阴性症状以及与鉴别诊断有关的阳性症状未描述发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果或欠缺
3伴随发病症状：病情进展情况与主要症状的关系，以及有鉴别诊断意义的阴性症状r