姓名：项目
床号：分值基本要求
科别：
住院号：住院病历质量评价标准（试行）缺陷内容
扣分标评分评分准乙级乙级32210520520505项2205202项丙级5102项315212211212112153102项305项
病案10分准确填写首页各项，不能空项首页
首页医疗信息未填写传染病漏报缺科主任或副主任医师以上人员签名缺主治医师签名住院医师签名门（急）诊诊断未填写填写有缺陷入院诊断未填写填写有缺陷（每项）出院诊断未填写填写有缺陷（每项）出院情况栏未填写或填写有缺陷院内感染栏未填写手术操作名称栏未填写填写有缺陷（每项）药物过敏栏空白或填写错误（未用红笔）除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷
入院20分1要求入院24小时内由住院医师完成入院记记录录。2一般项目填写齐全。3主诉体现症状（部位）时间：能导出第一诊断。不超23字。4现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确；有鉴别诊断资料。5既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。6体格检查项目齐全：要求全面、系统地进行记录；有专科或重点检查。
缺入院记录或不合格人员书写入院记录未在患者入院24小时内完成入院记录未按规定书写再次或多次入院记录患者一般项目填写不全缺主诉主诉描述有缺陷缺现病史主诉与现病史不符合现病史发病诱因描述不清现病史主要疾病发展变化过程描述不清缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录发病后诊治情况记述不清楚症状描述不全（如疼痛五要素）缺既往史与主要诊断相关内容有重要缺陷缺个人史与主要诊断相关内容有重要缺陷缺婚育史缺家族史与主要诊断相关内容有重要缺陷缺体格检查遗漏主要阳性体征体格检查记录有缺陷表格病历体格检查记录不漏项需写专科情况的病历缺专科情况专科情况记录有缺陷
辅助检查缺项（无标题或内容）辅助检查抄写有缺陷205（每处）缺入院诊断入院诊断有缺陷缺住院医师签名病程40分1首次病程记录当在患者入院8小时内完缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断记录成，内容包括病例特点，初步诊断、诊断依依据或鉴别诊断）、诊疗计划1首据及鉴别诊断、诊疗计划四部分。病程部分：未在入院8小时内完成首次病程记录次病2日常病程记录要求：病危患者每天至少记首次病程记录缺某一部分书写有缺陷程记录1次病程记录；病重患者至少2天记录一录。次；病情稳定患者至少3天记录r