理由
病日常病程记录对病情变化无分析和相应处理意见
程
或未反映向患方告知的重要事项
记
缺对异常检查结果的分析和处理意
录
见
2次2处2处
重点突出，有分析、有综合、有措施、有效果观察；记录更改重要医嘱的原因、辅助检查结果异常的分析处理；有向患者（或其授权人）交待病情及其意愿的记录；新病人住院后应有连续3天病程记录（含首记）；出院前一天或出院当天要有记录，包括病情和上级医师意见（在整个病程记录中有所体现即可）；病危患者记录至少1次天，记录时间具体到分钟；病重患者至少1次2天；病情稳定至少1次3天。
35
未反映特殊检查（治疗）的情况2处
未做到病情稳定患者病程记录至少1次3天
1处
缺出院前一天或出院当天病程记录1
抢救记录
有抢救医嘱缺抢救记录未在6小时内完成抢救记录抢救记录有缺陷
5乙级2处1处
抢救病人有抢救记录，每次抢救有相应抢救记录。抢救记录须即时完成，特殊情况下6小时内补记。
缺交（接）班记录
4处
交（接）班记未在规定的时间内完成交（接）班
录
记录
2处
交（接）班记录有缺陷
2次
转科病人缺转出或转入记录
5乙级
转科记录
转入（出）记录有缺陷或缺转科病人连续3天病程记录
未在规定的时间内完成转入（出）记录
2处1处
阶段小结
住院超过30天无阶段小结阶段小结有缺陷
5乙级2处
交接班、转科、会诊等有记录。转科应有转出及转入记录，发现非本专科情况必须处理并记录，有困难时请相应专科医师会诊并有会诊记录。住院超过30天的应有阶段小结。常规会诊意见记录应当在24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成。
3
f项目评估要素
缺陷内容
标准实扣分
说明
有会诊缺会诊记录或会诊记录超时2次
会诊记录
会诊记录有缺陷
病程记录未反映会诊意见和执行情况
1次1次
疑难病例讨论疑难病例缺疑难病例讨论记录
记录
疑难病讨论记录有缺陷
5乙级2处
对确诊困难或疗效不确切病例应以科室为单位进行讨论。
有创诊疗操作缺有创诊疗操作记录
记录
有创诊疗操作记录有缺陷
5次2处
有创诊疗操作记录在操作完成后即刻完成。
危重病例缺副主任医师以上人员查房记录
5乙级
疑难病例缺副主任医师以上人员查房记录
5乙级
主治医师首次查房记录未在内完成
48小时
5乙级
对危重患者上级医师查房＜1次天，对病重患者＜1次2天
5乙级
主治医师首次查房未对病史、体
上级r