级2处
围绕主诉按时间顺序记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（中医、中西医结合病历要结合中医四诊要求，记录目前情况）。专科病历按本专科要求记录。主诉：1．简洁明了，一般不超过20字。2．主要症状或体征及持续时间。3．能导出第一诊断。现病史：1．应与主诉一致，有鉴别诊断资料。2．能反映本次疾病的发生、演变、诊疗过程。3．内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠及饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。4．重点突出、层次清楚、概念明确。既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史：记录详细、齐全。体检：1．一般项目齐全。2．各系统检查有序、齐全。3．阳性体征及与诊断有关的阴性体征均需详细记录。4．根据专科需要记录专科特殊情况。5．中医、中西医结合病历有舌脉象记录。诊断：1．诊断正确完整、依据充分、主次有序；有注册医师签字和意见（中医、中西医结合病历有中医诊断和西医诊断）。2．修正诊断或补充诊断记录在左下角，有记录医师签名和记录时间并在相应病程记录反应。签名：由注册的执业医师在24小时内书写签名，主治
2
f项目
评估要素
缺陷内容遗漏有鉴别诊断意义的重要阴性体征有其它缺陷或中医病历无舌脉象记录
标准实扣分
说明
1处
医师在48小时内审核签字。
1处
专科情况
需写专科情况的病历缺专科情况专科情况记录有缺陷
5乙级2处
辅助检查缺项
2
辅助检查
辅助检查记录有缺陷
处
主要疾病漏诊
15乙级
诊断其他
缺初步诊断（或入院诊断）初步诊断、修正或补充或最后诊断书写有缺陷入院记录有其他缺陷
5乙级2处1处
缺首记或首记中缺拟诊讨论、诊疗计划
未在患者住院8小时内完成首次病程记录
诊断不规范，诊断依据不充分，次首次病程记录要诊断漏诊
鉴别诊断不规范，鉴别诊断依据不充分
诊疗计划未提出具体的检查和治疗措施安排
5乙级5乙级2项2项
2
入院8小时内完成，包括病例特点、拟诊讨论（初步诊断、诊断依据、鉴别诊断）和诊疗计划（提出具体的检查及治疗措施安排）。中医、中西医结合病历还应包括中医诊断、辨病依据、鉴别诊断、诊疗计划。
首次病程记录有其他缺陷
1处
缺日常病程记录
5乙级
危重患者病程记录
24小时、病重患者2天无
5乙级
缺新入院病人头3天连续病程记录5乙级
重要的病情变化未记录
2处
重要的治疗措施未记录
2处
未反映更改重要医嘱的r