住院病历质量评分表共6页
本页仅作为预览文档封面，使用时请删除本页
f住院病历质量评分表
项目评估要素
缺陷内容
使用部颁首页未填首页或未使用规定首页
传染病报告传染病漏报
缺科主任和（副）主任医师签名
医师签名缺主治医师签名
缺住院医师签名
门（急）诊诊未填写
断
填写有缺陷
入院诊断
未填写填写有缺陷
病案首页出院诊断
未填写主要诊断选择不当或其他重要诊断遗漏疾病名称不符合ICD10规范
10
填写有其他缺陷
病理诊断
有病理报告，未填写填写有缺陷
标准实扣分
说明
5乙级5乙级
42
使用部颁首页（中医、中西医结合病历首页使用国家中医药管理局统一标准）。所有栏目必填并符合“住院病案首页填写说明”，有□的用适当数字填写；栏目中没有可填内容的填写
“”。职业须填写具体（如公务员
1
等）；年龄要具体，要写上岁（或月，天），不能用“成”等；入院时
间与体温单时间一致，药物过敏须填
1
写具体的药物名称；入、出院诊断名
称要基本符合ICD10的规范（中医、
中西医结合病历还应包括中医诊断，
2
代码符合《中医病证分类与代
码》），手术操作名称及代码（包括
骨穿、胸穿、腰穿及各种内窥镜检
1
查）按照ICD9CM3的编码执行。损
项
伤中毒的外部原因应填写具体（如意
外触电等），不能笼统填车祸外伤
1
等。
手术、操作名未填写
2
称
填写有缺陷
项
出院情况填写有缺陷
项
医院感染未填写
药物过敏未填或填写错误
2
其他栏目必填未填写或填写有缺陷
项
注册医师书缺注册医师书写或签名的入院记录15乙级
写，主治医师
审签
48小时内无主治医师审核签字
2
完成时间
未在患者入院录
24小时内完成入院记
5乙级
再次入院记录未按规定书写再次或多次入院记录5次
一般项目完整一般项目填写不全
项
主诉
缺主诉或主诉有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救
5乙级
主诉与现病史不符
3
主诉描述有缺陷
1
25
入院记录
现病史
缺现病史或现病史有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救
本次疾病发生、发展变化过程描述不清缺与本次疾病有关的伴随症状或重要阴性症状记录
5乙级22
发病后诊治情况记述不清
1
症状描述不全（如疼痛五要素等）1
发病诱因描述不清
既往史、个人缺既往史、个人史、婚育史、月经
史、婚育史、史、家族史
月经史、家族
史
与主要诊断相关内容有重要缺陷
缺体格检查或体查遗漏系统或主要
体格检查阳性体征
体格检查顺序颠倒
2项1处5乙r