住院病历质量评分表
项目评估要素
缺陷内容
标准实扣分
说明
10
使用部颁首页未填首页或未使用规定首页
5乙级
传染病报告传染病漏报
5乙级
缺科主任和（副）主任医师签名
4
医师签名缺主治医师签名
2
缺住院医师签名
15
门（急）诊诊未填写
1
断
填写有缺陷
05
未填写
1
入院诊断
填写有缺陷
05
病案首页出院诊断
未填写
2
主要诊断选择不当或其他重要诊断15
遗漏
疾病名称不符合ICD10规范
1
填写有其他缺陷
02项
有病理报告，未填写
1
病理诊断
填写有缺陷
05
手术、操作名未填写
称
填写有缺陷
205项
出院情况填写有缺陷
05项
医院感染未填写
05
药物过敏未填或填写错误
2
其他栏目必填未填写或填写有缺陷
02项
注册医师书缺注册医师书写或签名的入院记录15乙级
写，主治医师
审签
48小时内无主治医师审核签字
2
完成时间
未在患者入院24小时内完成入院记5乙级
录
再次入院记录未按规定书写再次或多次入院记录5次
一般项目完整一般项目填写不全
05项
入院主诉记录
缺主诉或主诉有重要遗漏造成诊断5乙级
错误或影响治疗、抢救
主诉与现病史不符
3
主诉描述有缺陷
1
缺现病史或现病史有重要遗漏造成5乙级
诊断错误或影响治疗、抢救
现病史
本次疾病发生、发展变化过程描述不2
清缺与本次疾病有关的伴随症状或重
2要阴性症状记录
发病后诊治情况记述不清
1
症状描述不全（如疼痛五要素等）1
使用部颁首页（中医、中西医结合病历首页使用国家中医药管理局统一标准）。所有栏目必填并符合“住院病案首页填写说明”，有□的用适当数字填写；栏目中没有可填内容的填写“”。职业须填写具体（如公务员等）；年龄要具体，要写上岁（或月，天），不能用“成”等；入院时间与体温单时间一致，药物过敏须填写具体的药物名称；入、出院诊断名称要基本符合ICD10的规范（中医、中西医结合病历还应包括中医诊断，代码符合《中医病证分类与代码》），手术操作名称及代码（包括骨穿、胸穿、腰穿及各种内窥镜检查）按照ICD9CM3的编码执行。损伤中毒的外部原因应填写具体（如意外触电等），不能笼统填车祸外伤等。
围绕主诉按时间顺序记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（中医、中西医结合病历要结合中医四诊要求，记录目前情况）。专科病历按本专科要求记录。主诉：1．简洁明了，一般不超过20字。2．主要症状或体征及持续时间。3．能导出第一诊断。现病史：1．r