附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：
院（系）：
专业：
年级：
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前户口
□城镇□农村
学
毕业
家庭
生学校
人口数
基
本家庭□孤儿□单亲□残疾□烈士或优抚对象子女□低保家庭□建档立卡贫困户
情况
类型□其他
家庭通
讯地址
邮政编码
联系电话
姓名年龄
与学生关系
家庭主要成员情况
工作（学习）单位
职业
年收入健康状况
（元）
家庭年收入
（元）。学生本学年已获资助情况
家庭有关家庭遭受突发意外事件：信息家庭成员失业情况：
。家庭欠债情况及原因：
其他情况：
。。。
。
本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。
学生本人签名：
学生家长或监护人签名：
年月日
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