敏史、各种手术史、预防接种史等），以及诊治情况，平时健康状况。4、个人史：与本病有关的出生、经历、职业、生活习惯、嗜好、接触过敏史。5、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。妇产科专科病历应详细描述婚育史及月经史。6、家族史：与本病有关的遗传史。主要亲属成员的健康状况。7、体格检查：项目齐全；要求全面、系统地进行记录；有专科或重点检查。特别对诊断有关的阳性体征和阴性体征要有记录。8、辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。9、初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。10、再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记
扣分标准
17、未描述疾病的伴随症状或欠缺18、未描述伴随症状与主要症状之间的相互关系或欠缺19、未描述与本次入院有关的重要的阴性症状记录以及与鉴别诊断有关的阳性症状20、未描述发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果或欠缺21、未描述发病以来一般情况或欠缺22、未描述既往一般健康状况23、未描述既往疾病史24、未描述既往传染病史25、未描述既往预防接种史26、未描述既往手术外伤史27、未描述既往输血史28、未描述既往食物或药物过敏史29、未描述个人史30、描述个人史有欠缺31、未描述婚育史32、描述婚育史有欠缺33、未描述家族史34、描述家族史有欠缺35、儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史36、36、无体格检查37、查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项38、查体遗漏主要阳性体征或有鉴别意义的阴性体征39、39、无专科体格检查40、专科检查记录内容有缺欠
扣分分值
2分2分3分2分2分2分2分2分2分2分2分2分5分2分2分1分2分1分3分（乙级病历）单项否决乙级病历）2分项2分项（乙级病历）单项否决乙级病历）2分
4
f项目
基本要求
录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。（再次或多次入院记录评分标准同入院记录）11r