附1：四川省住院病历评分标准
项目分值基本要求扣分标准扣分分值单项否决（丙级病历）5分5分单项否决（乙级病历）3分2分项2分项2分项1分项2分项2分2分2分2分5分单项否决（乙级病历）2分2分2分1分05分2分1分项5分项2分项1分项3分项5分2分2分2分项单项否决（乙级病历）单项否决（丙级病历）单项否决（乙级病历）单项否决（乙级病历）5分2分项1、基本项目填写完整准确。1、首页空白2、门（急）诊诊断、出院诊断、2、门（急）诊诊断填写错误或漏填医院感染名称、病理诊断、损3、入院诊断填写错误或漏填伤、中毒的外部原因、手术、4、出院诊断填写错误、漏项操作名称等需写全称，英文诊5、主次诊断选择错误断要有中英文对照。6、出院次要诊断中有重要遗漏3、出院诊断确切、依据充分，7、出院诊断名称填写不全主次排列有序。8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD4、按照国际疾病分类标准进行10）进行正确分类正确分类。9、诊断符合情况未按实际情况填写5、入院时情况、出院情况按要10、入出院情况填写错误或遗漏求填写。11、有病理报告，主要病理诊断未填写6、药物过敏、血型、HbsAg、或填写不全HCVAb、HIVAb、输血反应、12、药物过敏空白或填写有错误输血品种逐项认真填写。13、HbsAb填写错误或漏填7、麻醉方式、切口愈合等级按14、HCVAb填写错误或漏填实际情况填写。15、HIVAb填写错误或漏填8、诊断符合情况、抢救次数、16、血型填写错误成功次数、随诊、随诊期限、17、血型漏填按实际情况填写。18、输血品种或输血量填写错误或漏填9、医师签名体现三级医师负责19、输血反应填写错误或漏填制，应由各级医师亲自签名。20、抢救次数，抢救成功次数未按实际10、按照各省级卫生行政部门情况填写增加的首页项目要求认真填21、随诊、随诊期限未按实际情况填写写。22、麻醉方式错填或漏填23、切口愈合错填或漏填24、手术操作名称错填25、手术操作名称漏填26、手术时间错填或漏填27、基本项目空白或填写不全28、医院感染错填或未填29、损伤和中毒的外部原因错填或未填30、首页无主治医师签名31、首页无科主任、主（副主）任医师签名32、传染病漏报1、主诉要突出病人主要症状1、无入院记录（入院24小时以上）部位时间，概括准确、描述清2、入院记录、再入院记录、多次入院记楚。录未在24小时完成。2、现病史必须与主诉相关、相3、由实习医师代替住院医师书写入院记符；能反应本次疾病（1）起病录r