4、手术操作名称错填25、手术操作名称漏填
扣分标准
扣分分值
（丙级病历）单项否决丙级病历）5分5分单项否决乙级病历）（乙级病历）3分2分2分项2分项1分项2分2分2分2分2分5分（乙级病历）单项否决乙级病历）2分2分2分1分1分2分项1分项5分项5分项
2
病案首页10分
f项目
基本要求
27、手术者错填或漏填
扣分标准
26、手术时间错填或漏填28、病人基本信息或首页其他项目填写不全29、医院感染错填或未填30、损伤和中毒的外部原因错填或未填31、首页无主治医师及住院医师签名32、首页无专业组长签名33、33、传染病漏报34、入院时间错填或漏填35、出院时间错填或漏填36、确诊时间错填或漏填
扣分分值
1分2分1分项5分2分2分项2分（乙级病历）单项否决乙级病历）3分3分3分（丙级病历）单项否决丙级病历）（乙级病历）单项否决乙级病历）5分2分项1分（乙级病历）单项否决乙级病历）2分2分2分2分2分2分2分3分3分3分
3
入院记录20分
1、主诉要突出病人主要症状＋部位＋时间，概括准确、描述清楚。2、现病史必须与主诉相关、相符；能反应本次疾病（1）发病情况：起病时间、缓急、有无发病原因和诱因。（2）主要症状特点、发生的部位、性质、持续时间、程度及病情变化的发展情况有差异，主治医师应在入院记录中修正并签名。（3）伴随发病症状：病情进展情况与主要症状的关系，以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳性症状。（4）发病以来诊治经过及结果：曾作过何种特殊检查、诊断、治疗以及疗效。（5）一般情况：如精神、饮食睡眠、大小便等。（6）描述必须符合规范性语言要求。内容完
小时以上）1、无入院记录（入院24小时以上）无入院记录（2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内入院记录、再入院记录、完成3、无主诉4、主诉描述错误或与现病史不符5、现病史陈述者未填6、无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者7、发病时间未记录8、起病缓急描述不清9、未描述发病的前驱症状或欠缺10、未描述发病可能的原因、诱因或欠缺11、未按疾病发生的先后顺序描述主要症状的部位或欠缺12、未描述疾病性质或欠缺13、未描述疾病持续时间或欠缺14、未描述疾病轻重程度或欠缺15、未描述疾病缓解、加剧因素或欠缺16、未描述疾病演变发展情况或欠缺
f项目
基本要求
整，要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。3、既往史：包括与本病有关的各种过去病史（含药物或食物过r