议。（二）依诺肝素在STEMI溶栓治疗中的应用建议：依诺肝素代替UFH用于STEMI溶栓和未溶栓患者的辅助抗凝治疗，疗程至少48小时，建议抗凝治疗持续时间最多8天。λSTEMI治疗的关键是尽早开通心肌梗死相关血管、挽救坏死心肌，目前采用的再灌注治疗策略包括直接PCI和溶栓治疗，虽然采用直接PCI比例逐年上升，溶栓治疗仍是再灌注治疗的重要方案，尤其在不具备急诊PCI条件的医院。溶栓后血栓中的凝血酶释放入血，有再次激活凝血瀑布发生血栓的高危险，预防再次血栓形成就成了溶栓后治疗的关键，抗凝治疗在此发挥重要作用。ExTRACTTIMI2516研究发表之前，已有一系列研究ASSENT3ASSENT3PLUSHARTIIBAIRDENTIRETIMI23）探讨了依诺肝素用于STEMI再灌注治疗后的辅助抗凝问题，但2004年ACCAHASTEMI指南仅推荐低分子肝素用于STEMI未接受再灌注治疗患者的抗凝治疗，对低分子肝素用于溶栓后的辅助抗凝治疗认为证据不充分。ExTRACTTIMI25研究第一次将低分子肝素引入ST抬高心肌梗死溶栓治疗领域，2007年美国FDA基于ExTRACTTIMI25研究结果良好的临床净获益，批准了依诺肝素在STEMI溶栓抗凝治疗中的适应证。ExTRACTTIMI2516研究共入选发病6小时的STEMI患者20506例，全部患者接受阿司匹林和任一种溶栓剂（TNKTPARPA或SK），随机分为接受依诺肝素或UFH抗凝治疗。观察30天联合终点事件的发生率，其他评价指标包括需要紧急血运重建的心肌缺血和脑卒中。结果显示，无论给予何种溶栓剂，无论是否接受PCI治疗，无论是否应用氯吡格雷，无
f论是否有糖尿病，与UFH相比，依偌肝使30天联合终点（死亡和非致死性再次心梗）显著减少17，显著降低糖尿病患者死亡非致命性心梗的风险达20。依诺肝素组需要接受PCI的患者显著少于UFH组。安全性分析显示，虽然TIMI大出血发生率依诺肝素组轻度升高（21对14，p005），但是既往临床试验报告中最低者，颅内出血（ICH）两治疗组之间没有显著差异08VS07。肾功能与预后呈正相关，肾功能越差死亡和严重出血发生率越高。综合获益和出血风险，对疗效（死亡或非致死性心梗）和安全性（非致死性致残性卒中）进行平衡后得出的总临床净获益，依诺肝素治疗显著好于UFH（148vs180p0019）。已有大量的循证证据证实，未接受再灌注治疗的STEMI患者UFH抗凝治疗可显著降低死亡和再次心肌梗死的危险。目前有CREATE24研究和OASIS625两项研究显示低分子肝素和戊糖可代替UFH，用于未接受再灌注治疗患者的抗凝治疗。为此，2007年ACCAHASTEMI指南建议r